性别

出生年月

政治面貌

民族

寝室号

学院班级

担任职务

主
要
事
迹

（请另附页提供500字左右事迹介绍）

大学

期间

荣誉

团支部意见

         签字：
          年   月  日

辅导员意见

         签字：
          年   月  日

团总支（分团委）意见

                                     （盖章）
                                          年   月  日

校团委意见

                                      （盖章）
                                          年   月  日

备注