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火灾痕迹物品提取清单

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火灾痕迹物品提取清单

起火单位(地址):                                                         提取日期:       年    月    日



名   称

编号

提取部位

规格

数量

特          征

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



姓     名

工作单位

签  名

 

 

 

年 月 日

 

 

 

年 月 日

证人

姓      名

身份证件号码

单位

联系电话

签  名

 

 

 

 

 

年 月 日

 

 

 

 

 

年 月 日

当事人

 

 

 

 

 

年 月 日

 

 

 

 

 

年 月 日




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