以下由公安机关消防机构填写

建
构
筑
物
及
装
修

序号

建筑结构
及装修名称

烧损
面积
（M2）

建造时
价格
（元）

已使用
时间
（年）

折旧
年限
（年）

烧损率   （%）

烧损
面积
（M2）

重置价值或修复费（元）

统计损失（元）

申报损失小计               元

统计损失小计                         元

设备及其它财产

序号

名    称

数量

购进时
单价
（元）

已使用
时间
（年）

折旧
年限
（年）

烧损率
（%）

重置价值（元）

统计损失
（元）

单价

数量

8

申报损失小计               元

统计损失小计                         元

申报损失总计                            元

统计损失总计                         元

备      注

统计单位：

统计人（签名）：           年  月  日

审批人（签名）：           年  月  日