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火灾事故简易调查认定书范本

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（此处印制公安机关消防机构名称）
火灾事故简易调查认定书

（公安机关消防机构印章）                              编号：


起火单位（户）

 

法  定
代表人

 

起火地点

 

身份证件
号    码

 

报警时间

 

直接财产损失（元）

 

联系电话

 

现场
调查
走访
情况

 

 

 

 

 

火灾
事故
事实

 

 

 

 

 

当事人
签  名

 

                                                        年   月   日

调查人员
签    名

 

                    年   月   日

认定日期

年   月   日

备  注

 

一式多份，当事人一人一份，一份附卷。




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