姓名

现名

用字要准确，要填写全称

性别

籍贯

要填写到县

曾用名

同上

族别

填全称

文化程度

有结业证书

出生年月

1980.03

参加工作时间

2003.07

是否团员

家庭出身

专业技术职务

本人成份

农民、干部、工人

何时提出入党申请

6位数表示，要与申请人提交申请书日期对应

工作（学习）单位及现任职务

现单位及职务填写完整

培养人

姓名

单位及职务

要用全称，用字要准确

要用全称，用字要准确

主要学习、工作经历

注：为了全面掌握入党积极分子的情况，工作经历要从上小学开始填写，中间不得断开年份，所有年份有6位数表示，举例如下。
1966.09——1972.09 新疆XXX县十一校上小学；
1972.09——1975.09 新疆XXX县一中上中学；
1975.09——1978.09 新疆XXX县二中上高中；
1978.09——1981.07 新疆大学经济管理学院上大学；
1981.08——1983.02 新疆XXX县XXX乡宣传干事、团委书记；
1983.02——1985.03 新疆XXX县XXX乡生产办干事；
1985.03——1988.03 新疆XXX县XXX乡生产办主任；
1988.03——        新疆XXX县XXX乡党政办主任；

奖励、处分
（何时经何组织批准）

注：填写受乡镇级以上的奖励和记功；受处分的，要填写何年何月因何问题经何单位批准受何种处分，何年何月经何单位批准撤销何种处分。没有受过奖励和处分的，要填“无”。举例如下：
1987.06  新疆XXX县XXX党委授予“优秀共产党员”称号；

家庭主要成员及社会关系

注：主要填写申请人本人的配偶、子女和父母的有关情况。举例如下：
妻子：沙达提·尼牙孜  31岁  中共党员  XXX州农业局干部
儿子：XXXX·XXXX       6岁  群众      XXX州幼儿园学生
父亲：XXXX·XXXX      58岁  中共党员  XXX州林业局副局长
母亲：XXXX·XXXX      57岁  中共党员  XXX州XX局退休干部

确定为入党积极分子情况

该同志XXXX年XX月正式向XXX党组织提出入党申请，由XXX县XXX团组织推荐。经XXX党支部报XX党委确定，由XX同志和XX同志作为其培养联系人，经过XXX（半年以上）的培养，该同志对党的认识明确，入党动机端正，基本符合入党积极分子的条件，由XX党支部党员大会讨论，XX党委于XXX年XX月审定为入党积极分子。

参加短期培训情况

培训举办单位

是否脱产

累计学时（小时）

结业成绩

XX党（工）委

是

群众评议意见

XXXX年XX月XX日，XX支部邀请（党员、干部、群众、三老人员）等XX名代表，对该同志进行民主评议。群众代表一致认为，该同志在列入入党积极分子和培养考察期间，对党的认识比较深刻，树立了全心全意为人民服务的思想，具有坚定的共产主义信念，工作积极肯干，任劳任怨，认真负责，已经具备了一名预备党员的基本条件。
支部书记签名（盖章）：           年   月   日

需要向党组织说明的问题

如果本人有向党组织说明的问题，需如实填写，如果没有，要填写“无”。

本人签名（盖章）：              年   月    日

党支部意见

XXX同志在列入入党积极分子和培养考察期间，能认真学习党的路线、方针、政策和党的基本知识，对党的认识深刻，入党动机明确，具有坚定的共产主义信念。工作认真细致，平时尊重领导，团结同志，已基本具备入党条件，不足之处是······
支部应到正式党员XX名，实到正式党员XX名，经无记名票决，X名正式党员一致同意接受XX同志为中共预备党员，请党委审批。
党（总）支部盖章：             年    月    日

党委审查意见

经XX年XX月党委会议研究，同意接受XX同志为中共预备党员，预备期自XX年XX月XX日——XX年XX月XX日。
              中共XXXX委员会
              XX年XX月XX日