作品授权确认书

欢迎您参与“迎、讲文明、树新风”宁波市首届公益广告大赛，感谢您给予的支持和协助。
为了使您创作的公益广告作品实现多种的社会价值，号召更多的人参与创作、广泛传播公益广告，我们对您创作的公益广告可能有其他形式的利用。为此，请您在充分理解该宗旨的基础上，在下方的确认书上签名。

本人对以下述注明的方式使用本广告给予确认。

本人是“迎青奥、讲文明、树新风”宁波市首届公益广告大赛《______________》的创作者，对该公益广告享有著作权。本人授权中共宁波市委宣传部及宣传文化系统为公益之目的，而复制发行含本人创作的公益广告《______________ 》的DVD盘、书籍等，并同意该广告无偿在报刊、电台、电视台、网络等刊播，在宣传栏、橱窗等处使用。

确认人姓名：______________
电      话：______________
日      期：____年____月_____日