医院患者介绍信范本（中英双语）

介绍患者前往的医撩机关名　　　　　　　　　　　　　　　　

此人在日本被诊断患有结核并正在进行治疗。由于患者不得不回国，希望回国后能给予继续治疗，并将治疗经过及结果通知元保健医疗机关。　

元保健医疗机关　　　　　　　　　　　　　　　　姓名　　　　　　　　　　　　

１）患者情报

姓名　　　　　　　　　　   结核发生动向调查ID　　　　　　　　　　

国名　　　　　　　　　　　性别（１：男、２：女）　

出生年月日　西历　　　　　年　　　月　　　日

本国内住址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２）过去的结核治疗史

１）初次治疗、　２）再次治疗（前次处方　　　　　　治疗结果　　　　　　　　　）

３）检查结果

１）细菌检查

咯痰涂抹检查结果　　１：涂抹阳性（　　　　）　２：阴性　３：检查中　　　　　　　　　　　　　　　　　　

咯痰涂抹检查结果　　１：培养阳性　　　２：阴性　　３：检查中

药剂感受性检查结果

　ＩＮＨ　（　　　μｇ/ｍｌ）　１：耐性　２：感性　３：其它　　　

　ＲＦＰ　（　　　μｇ/ｍｌ）　１：耐性　２：感性　３：其它

　ＳＭ　　（　　　μｇ/ｍｌ）　１：耐性　２：感性　３：其它

　ＥＢ　　（　　　μｇ/ｍｌ）　１：耐性　２：感性　３：其它

２）其它检查所见（HIV、肝疾患、糖尿病等）

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