自  我  鉴  定

本人签名：
年  月  日

所在单位意见

单位负责人签名：
（公章）   年  月  日

主管部门意见

公章
年  月  日

审定部门意见

同意首次确认为                          资格，证书
号码为：         获得资格时间：         年    月    日。
公章
年  月  日