重庆市计划生育手术并发症申请及鉴定表

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关于开展2014年度计划生育术后并发症及

独生子女病残儿医学鉴定的通知

各乡镇、街道，县级各部门人口计生办：

根据重庆市人口和计划生育委员会《关于加强和改进计划生育手术并发症鉴定管理的意见》（渝人计口发〔2011〕41号）精神，经研究，决定开展2014年度计划生育术后并发症鉴定及独生子女病残儿医学鉴定工作。现将有关事宜通知如下：

一、凡年满四周岁，要求参加独生子女病残儿医学鉴定者，须带父母双方单位证明、书面申请、证明父母子女关系的户口簿或其它有效证明材料、病残儿相关原始病历以及近期母子（女）合影彩色照片2张，于2月25日前到县人口计生委宣技科办理。

二、凡因实施计划生育节育手术要求参加节育术后并发症鉴定者，必须由本人向所在单位或户口所在地乡镇（街道）人口计生办提出书面申请，经乡镇（街道）、单位计生办签署意见后，于2月25日前到县人口计生委宣技科办理。

三、有关鉴定工本费收取，按照重庆市物价局、重庆市人口和计划生育委员会《关于制定人口和计划生育医学鉴定收费标准的通知》（渝价〔2004〕号）文件精神执行。相关资料不全或不交鉴定费者，一律不予受理。

四、鉴定时间及地点。2014年3月3日上午8时至下午5时，在县人口和计划生育生殖健康中心。逾期视为自动放弃。

五、请各乡镇（街道）、县级各部门人口计生办及时通知有关人员报名参加鉴定，逾期一律不予受理。

计划生育手术并发症申请及鉴定表

申请人：

所在行政区：区县（自治县）

乡（镇、街道）

村（居委会）

重庆市人口和计划生育委员会

一、计划生育手术并发症首次鉴定申请表

受术者基本情况	姓名	性别			出生年月		本人1寸照片
	身份证号	邮编			联系电话
	工作单位		职业
	现住址
施行计划生育手术情况	手术名称			施术时间		年月日
	施术地点			施术单位
申请鉴定理由	（描述术后不适发生时间及相应治疗等，并将有关材料附于表后）：申请人（签字/公章）：年月日
提供有关证件	（提供原件，并留复印件，附在最后页上） 1.受术者 2、施术机构（1）有效身份证（）（2）执业许可证明（2）姻证明（）（2）施术人员资质证明（3）施行计划生育手术的证明（）（3）其他（4）其他
施术单位所在地的县级人口计生行政部门审查意见	负责人（签字）：单位公章：（注：县级鉴定前填写）年月日

二、计划生育手术并发症技术鉴定书（县级）

县

级

鉴

定

记

录

主诉：

查体

检查项目及结果（检查报告单附后）：

诊断的疾病名称：

是否与手术有关：

鉴定结论：属于、不属于术后并发症

并发症等级划分：级等

医疗护理建议：

鉴定组专家签字：

鉴定组组长签字：

鉴定时间：年月日

县级人口计生

行政部门鉴定

审核意见

承办人（签字）：负责人（签字）：

时间：年月日时间：年月日

三、申请市级人口和计划生育行政部门鉴定申请表

受术者基本情况	姓名		性别			出生年月		本人1寸照片
	身份证号		邮编			联系电话
	工作单位			职业
	现住址
施行计划生育手术情况	手术名称				施术时间		年月日
	施术地点				施术单位
县级鉴定结论		1.属于计划生育手术并发症，为级等术后并发症。 2. 不属于计划生育手术并发症。鉴定日期：年月日
申请再次鉴定理由		申请人（签字/公章）：申请日期：年月日
施术单位所在地的县级人口计生行政部门上报市级鉴定意见		负责人（签字）：单位公章：（注：上报市级鉴定前填写）年月日
重庆市人口计生委审查意见		负责人（签字）：单位公章：（注：市级鉴定前填写）年月日

四、计划生育手术并发症技术鉴定书（市级）

市

级

鉴

定

记

录

主诉：

查体