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工伤赔偿调解协议书

工伤赔偿调解协议书

更新时间:2021-03-03 17:00:57

协议书模板

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工伤赔偿调解协议书第1篇

甲方:孙##

乙方:西安####有限公司

2009年5月30日,甲方在工作过程中,被切割机将左手小拇指及无名指夹伤,后至西安市##医院住院治疗,诊断为无名指第二关节处脱位、动脉及神经断裂。根据相关法律规定,乙方与甲方达成下列协议:

一、本协议签订时,乙方一次性赔付甲方人民币壹万伍仟元整(包括但不限于医药费、误工费、护理费、住院伙食补助费、伤残赔偿金等)。

二、甲方同意接收上述款项后,应将身份证复印件,此次事故产生的住院病例原件交与乙方,双方就此事件的赔偿事宜就此终结,甲方不再向乙方请求其他任何赔偿。

三、本协议签订生效后,甲方自行办理##法院受理的孙##诉西安####有限公司人身损害赔偿案件的撤诉事宜,并保证就此事件不再提起诉讼。

四、本协议一式三份,自双方签字后生效,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。

甲方:     乙方:    

年 月 日

工伤赔偿调解协议书第2篇

  甲方:xxxx实业有限公司

  乙方:田加启 身份证号:

  甲乙双方就乙方受伤申请劳动仲裁一事,经双方平等协商、互谅互让达成以下协议:

  一、由甲方一次性支付给乙方各项费用共计86000元整(人民币大写:八万六千元整),该款项于甲乙双方签订仲裁调解书之日一次性付清。

  二、乙方领取上述各项费用后,乙方自愿放弃基于受伤所享有和产生的仲裁、诉讼、鉴定、重新鉴定等各项权利。

  三、甲乙双方确认:双方已经全文阅读并理解无误,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  四、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。乙方领取上述各项费用后,甲乙双方再无任何权利义务关系,此事永不再议。

  五、本协议经双方签字(盖章)生效,任何一方均不得以任何理由进行翻悔。

  六、本协议一式叁份,双方各持一份,劳动仲裁委留存一份。 甲 方(盖章):

  乙 方(签字、手印):

  xxx年五月 日

工伤赔偿调解协议书第3篇

  甲方: 乙方:

  身份证号:

  为了解决乙方工伤事宜,根据《劳动争议调解仲裁法》第四条“发生劳动争议,劳动者可以与用人单位协商,达成和解协议”和《工伤保险条例》的'相关规定规定,双方本着平等协商、互谅互让的原则,经充分协商达成协议如下:

  一、乙方为甲方聘为职工,xxxx 年 9月 8日乙方在工作时因自己不慎受伤。乙方经治疗现在已经花费住院费、医药费、护理费、交通费,共计 16286元(壹万陆仟贰佰捌拾六元整),上述款项已由甲方全部支付。

  二、乙方同意对没有完成的治疗事项自己负责。

  三、甲乙双方一致同意:由甲方一次性赔偿给乙方工伤期间工资、交通食宿费、护理费、住院伙食补助费以及本协议签订后的后续治疗中发生的挂号费、医疗费、交通食宿费、营养费、护理费、工伤期间误工费等各项费用共计3000元(叁仟元整);该款于本协议签订日内一次性付清。

  四、乙方领取上述各项费用后,双方劳动关系即为解除,双方不存在因劳动关系解除而产生的纠纷,因劳动关系解除而产生的相应权利已经包含在第三项中。

  五、乙方领取上述各项款项后,乙方自愿放弃其他各项权利,关于本次工伤赔偿及劳动关系解除全部解决完毕,以后互不相扰。

  六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的其他各项权利。

  七、以上协议的达成,完全出于甲乙双方的自愿,是真实意思的表示,不存在威胁等情况。本协议经双方签字生效,任何一方均不得以任何理由进行反反悔。本协议一式两份,双方各持一份。

  甲 方:     乙 方:    

  年 月 日 年 月 日

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