“重庆老字号”认定申报表
- 更新时间：2017-03-14
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常用表格
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“重庆老字号”认定申报表
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申报单位名称 |
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品牌名称 |
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品牌创立时间 |
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注册资本 |
万元 |
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单位地址 |
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网址 |
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法定代表人 |
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电话 |
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手机 |
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联系人姓名 |
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职务 |
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所在部门 |
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联系电话 |
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手机 |
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E-mail |
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单位性质 |
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所属行业 |
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员工人数 |
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商标注册时间 |
年 月 |
注册类别 |
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已获老字号称号 |
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原认定机构 |
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认定时间 |
年 月 |
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资本情况 |
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总股本 |
万元 |
国内资本所占比例（％） |
无形资产价值 万元 |
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主要股东情况 （含股东名称和所占比例） |
1 |
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4 |
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2 |
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5 |
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3 |
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6 |
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是否上市 |
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上市地点 |
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总股本 万元 |
融资金额 万元 |
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经营情况 |
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是否连锁经营 |
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店铺数目 家，其中直营店 家，加盟店 家(截至2014年底) |
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经营状况 |
2012年 |
2013年 |
2014年 |
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合计 |
直营 |
加盟 |
合计 |
直营 |
加盟 |
合计 |
增长(%) |
直营 |
增长（%） |
加盟 |
增长（%） |
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营业额（万元） |
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利润额（万元） |
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税金（万元） |
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历史传承情况 |
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创始人姓名 |
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籍贯 |
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民族 |
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考证依据 |
（请附页说明） |
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传人姓名 |
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籍贯 |
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民族 |
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考证依据 |
（请附页说明） |
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创始店址 |
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是否列入文物保护单位 |
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级别 |
□国家级 □省级 □地市级 □县级 |
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店址变迁情况 |
第一次迁址 |
年 月 |
原因 |
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新址 |
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第二次迁址 |
年 月 |
原因 |
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新址 |
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第三次迁址 |
年 月 |
原因 |
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新址 |
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备注：申报“重庆老字号”的单位除提交上表外，还应提供下列材料：1、工商营业执照、法人代码证复印件；2、获得商标注册的有关文件复印件；3、近三年资产负债表和损益表（加盖企业财务章）；4、历代传承的产品、技艺或服务的介绍和发展情况，并附创始人、传人情况及证明材料；5、历代传承的特色文化介绍和相关证明材料；6、获得的社会荣誉和相关证明材料。所有材料均需加盖申报单位公章。 |
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单位负责人签字 （法定代表人） |
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年 月 日 |
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申报单位名称（盖章）：