干部职工丧失工作能力程度鉴定表填写范本
- 更新时间：2014-06-18
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常用表格
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机关事业单位中因伤病不能正常工作的人员，经本人申请，单位和主管部门同意，鉴定为完全、基本或部分丧失工作劳动能力的，符合相关条件的可以办理退休手续。
所需上交材料：单位和主管部门同意的本人病退申请及其他相关材料（近期免冠一寸相片2张、身份证复印件、退休报批表、近3年的县级以上医院相关病历资料）
所需费用：劳动能力鉴定初鉴费（400元/人）。
干部（职工）丧失工作能力程度鉴定表
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姓名 |
龙军 |
性别 |
男 |
职务 工种 |
电焊高级工 |
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参加工 作时间 |
1977.4 |
身份证号码 |
50023919570205xxxx |
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病伤发时间 |
2013.1 |
是否工伤 |
是 |
联系电话 |
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病伤情况及治疗经过： 2013年1月，在维修单位锅炉的时候，因设备故障，造成重度烧伤，经近一年的治疗，病情有所好转，但生活仍然不能自理，需要他人护理。 申请人签名： 年 月 日 |
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申请鉴定科别（对应科别打“ √ ”）： 一、内科 1、心血管□ 2、泌尿、内分泌□ 3、消化□ 4、呼 吸□ 5、血 液□ 二、神经科□ 三、精神科□ 四、外科□ 五、骨科□ 六、妇科□ 七、眼科□ 八、耳鼻咽喉科□ 九、口腔科□ 十、其他□ |
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申报人单位意见： 年 月 日（公章） |
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主管部门审查意见： 年 月 日（公章） |
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机关事业单位伤残鉴定委员会医疗组鉴定意见： 年 月 日（公章） |
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机关事业单位伤残委员会鉴定意见（代鉴定通知书）： 年 月 日（公章） |
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注：本表用A4纸双面打印。